Patología cardíaca
Cardiopatía isquémica
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La cardiopatía isquémica es una enfermedad del corazón secundaria a la disminución del calibre de las arterias coronarias, llevando a la reducción del aporte sanguíneo al miocardio y por tanto produciendo una isquemia miocárdica. Su causa más frecuente es la arteriosclerosis coronaria.
Síndrome coronario crónico (angina de pecho estable)
La angina de pecho estable viene dada por una reducción significativa☤ de la luz de una arteria coronaria por placas de ateroma cuyo tamaño se mantiene estable con el tiempo. En aquellas situaciones en las que aumente el consumo de O2, aparecerá la clínica por isquemia (dolor anginoso).
Se diagnostica por la clínica y por las siguientes exploraciones complementarias:
Se diagnostica por la clínica y por las siguientes exploraciones complementarias:
La prueba de esfuerzo☤ se considerará positiva si aparece:
- Dolor anginoso
- Descenso del segmento ST
- Frecuencia cardíaca anómala
- Hipotensión arterial
- 1ª semana post-infarto
- < 48h tras una angina inestable
- Inflamación cardíaca
- Arritmias graves
- Insuficiencia cardíaca
- Pericarditis y endocarditis
- Embolismo pulmonar
- Estenosis aórtica sintomática
- Enfermedades agudas graves
3. También se puede realizar un ecocardiograma de estrés, TAC coronario o prueba de esfuerzo con isótopos.
La coronariografía☤ mediante cateterismo es el "gold standard" para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Está indicada cuando:
- Persisten las dudas diagnósticas tras pruebas no invasivas
- Existen signos de alto riesgo en pruebas no invasivas
- Los síntomas angulosos persisten tras el tratamiento
El tratamiento médico de esta enfermedad es ambulatorio y se basa en la administración de antiagregantes☤ y antianginosos☤, además de minimizar los factores de riesgo (tabaco, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y obesidad). Si la angina persiste pese al tratamiento médico o existen hallazgos de alto riesgo☤ en la coronariografía, está indicada la revascularización mediante angioplastia coronaria☤ o, si es más grave, injerto aorto-coronario☤.
Síndrome coronario agudo (SCA)
El S. coronario agudo se produce cuando una placa de ateroma se complica (ruptura) y desencadena la formación de un trombo que ocluye rápidamente la arteria. Inicialmente el trombo está formado por plaquetas☤ y posteriormente tendrá fibrina.
S. coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST)
Angina de Prinzmetal
La angina de Prinzmetal se caracteriza por aparecer en reposo. Es más frecuente en varones, fumadores, por la noche y con el frío. El segmento ST está elevado☤ temporalmente y después se normaliza, y los marcadores de necrosis son normales. Se produce por vasoespasmo☤ coronario que cede con la administración de vasodilatadores coronarios☤.
La angina de Prinzmetal se caracteriza por aparecer en reposo. Es más frecuente en varones, fumadores, por la noche y con el frío. El segmento ST está elevado☤ temporalmente y después se normaliza, y los marcadores de necrosis son normales. Se produce por vasoespasmo☤ coronario que cede con la administración de vasodilatadores coronarios☤.
Angina inestable e IAM subendocárdico☤
La angina inestable es, lógicamente aquella que no es estable, es decir, posee clínica de progresión y/o complicación de una placa de ateroma.
El diagnóstico de ambas entidades se realiza por la clínica (dolor anginoso típico☤) y por las siguientes pruebas complementarias:
El electrocardiograma☤ puede ser normal si ha desaparecido el dolor. Durante el episodio de angina muestra:
- Descenso del segmento ST☤ (alto riesgo por isquemia extensa)
- Onda T negativa☤
- Nunca aparecen ondas Q
Los marcadores de lesión permiten diferenciar la angina inestable y el IAM sin elevación del ST. Los marcadores de lesión sólo se elevan en el IAM sin elevación del ST, no en la angina inestable.
0
0
0000000000000Inicio00Pico00Normalización
Mioglobina000002h000006h00000024h0000
Troponina0000006h000024h00000014d0000
CPK-MB00000006h000024h00000003d0000
El tratamiento tiene como finalidad aliviar la angina☤ y prevenir el infarto☤ y dependerá de si el SCASEST es de bajo o alto riesgo☤.☤
Bajo riesgo
Alto riesgo
- AAS
- Clopidogrel (9 meses)
- Heparina de bajo peso molecular
- Nitratos + β-bloqueantes
Alto riesgo
- El mismo tratamiento que si fuese de bajo riesgo
- Ingreso en unidad coronaria
- Inhibidores de la GP IIb-IIIa☤
- Coronariografía
S. coronario agudo con elevación del ST (Infarto agudo de miocardio)
La extensión depende del calibre del vaso ocluido, del tiempo y el desarrollo de vasos colaterales.
La clínica se caracteriza por dolor torácico sanguinoso inestable, aunque puede presentar síntomas vegetativos☤ e incluso ser asintomático en diabéticos.
El electrocardiograma☤ tiene un patrón típico en el infarto que, en ocasiones especiales☤, puede modificarse:
- Onda T invertida por la isquemia.
- Elevación del ST por daño agudo o reciente.
- Aparición de onda Q patológica☤ por necrosis.
El tratamiento es el siguiente:
00000- Reperfusión precoz☤ mediante fibrinolisis☤ o angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP☤) urgente.
00000- AAS, clopidogrel, cloruro mórfico y antianginosos☤.
00000- Estabilización hemodinámica☤.
Tras el infarto:
Estratificación del riesgo:
00000- Reperfusión precoz☤ mediante fibrinolisis☤ o angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP☤) urgente.
00000- AAS, clopidogrel, cloruro mórfico y antianginosos☤.
00000- Estabilización hemodinámica☤.
Tras el infarto:
Estratificación del riesgo:
"A pesar que durante el episodio agudo se resolvió la obstrucción del vaso afecto, pueden quedar otros vasos con estenosis significativas."
Se le realiza una prueba de esfuerzo. Si es de bajo riesgo, se le dará el alta. Si por el contrario es de alto riesgo, está indicada la coronariografía y revascularización.
Se le realiza una prueba de esfuerzo. Si es de bajo riesgo, se le dará el alta. Si por el contrario es de alto riesgo, está indicada la coronariografía y revascularización.
Complicaciones:
- Mecánicas:
Aparece con más frecuencia en:
- Mujeres y ancianos.
- Infarto transmural anterior.
- HTA.
- Si es el 1º IAM que sufre el paciente.
Puede ser de presentación aguda (70%) o subaguda (30%), y se corrige con la colocación de un parche mediante cirugía.
En la presentación aguda☤, se produce un taponamiento cardíaco y muerte inminente, mientras que en la presentación subaguda, aparece un pseudoaneurisma ventricular con derrame pericárdico detectable mediante ecografía.
Es frecuente en el IAM anterior. Aparece una insuficiencia cardíaca grave con soplo pansistólico.
Se diagnostica por ecocardiografía☤ y por el salto oximétrico☤ en el cateterismo.
Se trata con nitroprusiato y balón de contrapulsación aórtica, aunque la solución definitiva es la cirugía.
Se diagnostica por ecocardiografía☤ y por el salto oximétrico☤ en el cateterismo.
Se trata con nitroprusiato y balón de contrapulsación aórtica, aunque la solución definitiva es la cirugía.
El aneurisma ventricular aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares, angina y embolias.
Se diagnostica por:
- Doble impulso apical.
- Elevación persistente del ST.
- Ecocardiograma.
Su tratamiento consiste en cirugía si persisten las complicaciones.
Se da en el IAM inferior.
Cursa con ascenso del ST en V3R y V4R, e insuficiencia cardíaca☤.
Se trata con fluidos iv, estando contraindicados los diuréticos y los nitratos.
Cursa con ascenso del ST en V3R y V4R, e insuficiencia cardíaca☤.
Se trata con fluidos iv, estando contraindicados los diuréticos y los nitratos.
- Insuficiencia ventricular izquierda
- Eléctricas:
Taquicardia sinusal
En IAM anterior, por descarga simpática. Si persiste, indica peor pronóstico, y se trata con β-bloqueantes.
Bradicardia sinusal
En IAM anterior, por descarga vagal. Se trata si hay compromiso hemodinámico o arritmias ventriculares con atropina o marcapasos externo.
Fibrilación auricular
Es la de peor pronóstico y suele producir insuficiencia cardíaca. Se trata si hay compromiso hemodinámico con cardioversión eléctrica.
En IAM anterior, por descarga simpática. Si persiste, indica peor pronóstico, y se trata con β-bloqueantes.
Bradicardia sinusal
En IAM anterior, por descarga vagal. Se trata si hay compromiso hemodinámico o arritmias ventriculares con atropina o marcapasos externo.
Fibrilación auricular
Es la de peor pronóstico y suele producir insuficiencia cardíaca. Se trata si hay compromiso hemodinámico con cardioversión eléctrica.
Pueden ser primarias☤ o secundarias☤.
Extrasístoles ventriculares☤
Son frecuentes y no suelen necesitar tratamiento, aunque los β-bloqueantes disminuyen su frecuencia.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)☤
Frecuencia de 60-110 ppm.
Aparece en las primeras 48h.
Indica reperfusión activa.
Es bien tolerada y no necesita tratamiento.
Taquicardia ventricular sostenida☤
> 30s o con inestabilidad hemodinámica.
Es la de peor pronóstico, especialmente si la fracción de eyección es baja.
El tratamiento es mediante cardioversión eléctrica☤, o lidocaína o amiodarona☤.
Torsades de Pointes☤
Es debida al QT alargado por la isquemia.
Contribuyen a su aparición los trastornos electrolíticos, y se trata con sulfato de magnesio.
Extrasístoles ventriculares☤
Son frecuentes y no suelen necesitar tratamiento, aunque los β-bloqueantes disminuyen su frecuencia.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)☤
Frecuencia de 60-110 ppm.
Aparece en las primeras 48h.
Indica reperfusión activa.
Es bien tolerada y no necesita tratamiento.
Taquicardia ventricular sostenida☤
> 30s o con inestabilidad hemodinámica.
Es la de peor pronóstico, especialmente si la fracción de eyección es baja.
El tratamiento es mediante cardioversión eléctrica☤, o lidocaína o amiodarona☤.
Torsades de Pointes☤
Es debida al QT alargado por la isquemia.
Contribuyen a su aparición los trastornos electrolíticos, y se trata con sulfato de magnesio.
- Pericárdicas:
Aparece en los primeros días tras un IAM transmural.
Dolor pericárdico y roce auscultatorio.
ECG típico☤ de pericarditis.
Tratamiento con AAS o AINEs, y corticoides de rescate.
Está contraindicada la anticoagulación por riesgo de hemopericardio.
Dolor pericárdico y roce auscultatorio.
ECG típico☤ de pericarditis.
Tratamiento con AAS o AINEs, y corticoides de rescate.
Está contraindicada la anticoagulación por riesgo de hemopericardio.
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Adaptado de "Cardiopatía isquémica" de JM. Ortiz Salvador.
Haga click para consultar la bibliografía.
- Manual Amir de Cardiología y Cirugía cardíaca 4ª edición.
- Cardiología clínica. F.J. Chorro, V.L. Merino. Publicaciones UV.
- Braunwald’s Heart Disease.
- Netter: Cardiología. M.S. Range, M. Ohman.
- Making Sense of the EKG. Andrew R. Houghton. Henry Gray.
- Echocardiography. Nihoyannopoulos.
- http://en.ecgpedia.org/wiki/Pericarditis
Última actualización: 9 de octubre de 2012
